Legal Company Name *

Nombre Legal de la compañía

D/B/A or Trade Name *

D/B/A o Nombre Comercial

D&B - Noº*

D/B/A o Nombre Comercial

Billing Address *

Dirección de Cobros

Telephone *

Teléfono

Fax

Nature of Business *

Naturaleza del Negocio

Years in Business

Años en el Negocio

Accounts Payable Contact Name*

Nombre de contacto de cuentas por pagar

Last Name*

Apellido

Phone *

Teléfono

Extention

Extension

Email*

Correo Electrónico

Know the name of the sales representative*

Conoce el nombre del representante de venta

Yes

Neo Broadband Sales Representative N/A Name

Nombre del representante de venta

Purchasing Contact Name*

Nombre del encargado de compras

Last Name*

Apellido

Phone *

Teléfono

Extention

Extension

Email*

Correo Electrónico

Payment Method

Prepaid

Credit Card

Net Terms

30 days

Financial Data – Bank Reference

Datos Financieros - Referencia Bancarias

Bank Name*

Nombre del encargado de compras

Adress*

Apellido

Contact Name*

Teléfono

Phone Number

Extension

Acount Name and Number*

Correo Electrónico

Trade Reference - Please Three Reference

Referencias Comerciales - Por Favor listar 3 referencias

Company Name

Nombre de Compañia

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País

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Dirección

City

Ciudad

State

Estado

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Teléfono

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Correo Electrónico

Reference 2

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Dirección

City

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Estado

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Estado

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Teléfono

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Correo Electrónico

Exento

Exempt- Exento

Not Exempt - No Exento

(PLEASE ATTACH CERTIFICATE FOR EXEMPT - ONLY FOR THE STATE OF FLORIDA) (Adjunte el Certificado de Exención - Solo para el Estado de la Florida)

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Other

Otro tipo de empresa

Officer / Partner Name (Socio)

Esta sección debe ser completada

Officer / Partner Name

Nombre de Oficial / Socio

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Titulo

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Teléfono

Correo Electrónico

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Officer / Partner Name

Nombre de Oficial / Socio

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Titulo

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Nombre de Oficial / Socio

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Titulo

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Teléfono

Correo Electrónico

Date & State of Inc.

Fecha y Estado de Inc.

Name

Nombre

Name

Nombre

Federal Tax I.D. #

Número de Contribución Fiscal

Title

Titulo

Title

Titulo

For Partnership or Sole Proprietorship, These section Must Be completed

Para un Asociado o un Propietario, Esta sección debe ser completada

Owner

Dueño

Home Address

Dirección de Vivienda

Social Security #

Seguro Social / Cedula / Pasaporte

Home Phone

Teléfono de Vivienda

Ship To Information

Logistics contact (contacto de logística)

Name

Nombre

Phone

Teléfono

Correo Electrónico

Forwarder Information (información del embarcador)

Forwarder name

Nombre del embarcador

Address

Direción

Phone number

Teléfono

Exporting agents

Agente de exportación

Correo Electrónico

Sales Quote / Cotización de ventas*

This Sales Quote constitutes an OFFER by Neo Broadbrand, Inc. for the sale of goods and is the result of negotiations between us and you. The enclosed Terms and Conditions of Sale form the basis of our bargain, are incorporated herein by reference, and form part of any contract formed between us and you. Your Purchase Order or other responsive document to this offer shall constitute your acceptance and adherence to the enclosed Terms and Conditions. Notice is hereby given that any additional or different terms proposed by the Buyer in response to this offer are hereby rejected. Special Orders are not returnable and shall not constitute nonconforming goods, and are bought "AS IS". You are advised to read Section 13 of our Terms and Conditions.

Español Esta oferta de venta constituye una OFERTA de Neo Broadbrand, Inc. para la venta de bienes y es el resultado de negociaciones entre nosotros y usted. Los Términos y condiciones de venta adjuntos forman la base de nuestro acuerdo, se incorporan aquí como referencia y forman parte de cualquier contrato formado entre usted y nosotros. Su orden de compra u otro documento sensible a esta oferta constituirá su aceptación y adhesión a los Términos y condiciones adjuntos. Por la presente se da aviso de que se rechazan los términos adicionales o diferentes propuestos por el Comprador en respuesta a esta oferta. Los pedidos especiales no son retornables y no constituirán bienes no conformes, y se compran "TAL CUAL". Se recomienda leer la Sección 13 de nuestros Términos y condiciones.

Sales Order / Orden de ventas*

The Seller here by expressly objects to and rejects any additional or different terms proposed by the Buyer in any purchase order or otherwise. The enclosed Terms and Conditions of Sale form the basis of our bargain, are incorporated herein by reference, and form part of the contract between us and you.

Español

El Vendedor aquí objeta expresamente y rechaza cualquier término adicional o diferente propuesto por el Comprador en cualquier orden de compra o de otra manera. Los Términos y condiciones de venta adjuntos forman la base de nuestra oferta, se incorporan aquí como referencia y forman parte del contrato entre nosotros y usted.

Signature of Applicant *

Firma del Solicitante

Date *

Fecha

The undersigned hereby personally guarantees any all debts incurred by the above named business. I/We additionally agree to pay interest at 10% per year plus all the costs of collection including reasonable attorney’s fee (including appeals). Venue for any litigation under this credit application shall be valid only in Dade county, Florida.

ESPAÑOL

El bajo firmante garantiza personalmente todas las deudas contraídas por la empresa arriba mencionada. Yo/Nosotros, además, estamos de acuerdo en pagar un interés del 10% por año, más todos los costos de recolección, incluyendo los honorarios razonables del abogado (incluyendo las apelaciones). La jurisdicción de cualquier litigio en virtud de esta solicitud de crédito será adecuado sólo en el condado de Dade, Florida.

Signature of Applicant *

Firma del Solicitante

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Fecha

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