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Company Name *

Nombre Legal de la compañía

Address :*

Dirección:

Zip:*

Zip:

Federal I.D. or SSN Nº, RUT(Latinoamerica)*

Identificación Federal o SSN Nº, Rut(Latinoamerica)

City *

Ciudad

Phone Number:*

Número de teléfono

D/B/A or Trade Name *

D/B/A o Nombre Comercial

State:

Estado

Fax

Remit to address if different from address above:

Do you have a different address?

Yes

City*

Ciudad

State*

Estado

ZIP

Código Postal

What Type of Corporation?

¿Qué tipo de corporación?

Is it a Limited Liability Company or Corporation? (please circle one)

Limited Liability Company

Corporation

Independent or autonomous Contractor

Si la empresa es una LLC; ¿Es una compañía o corporación ? (por favor escoger una opción)

Another type of company

Otro tipo de empresa

Is company incorporated?*

Es la empresa incorporada

Is company a minority vendor?

Yes

¿Es la compañía un vendedor minoritario?

Minority Vendor Certificate #

Número de certificado de vendedor minoritario

Know the name of the sales representative*

Neo Broadband Sales Representative N/A Name

Nombre del representante de venta

Last

Accounts Payable Contact: *

Contacto de cuentas por pagar

Purchasing Contact:

Contacto de compra:

Phone Number*

Número de teléfono

Phone Number

Número de teléfono

Fax number:

Número de Fax

Fax number:

Número de Fax

E-mail Address*

Dirección de correo electrónico

E-mail Address

Dirección de correo electrónico

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Nombre del banco

BLZ Code:

Código BLZ

Bank Code or ABA number:

Código bancario o número ABA:

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Account Number

Número de cuenta

BIC Code:

Swift Code

Código Swift

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*Not Applicable If the company is an LLC; limited liability company or corporation

Fill out the W9 form if you are an independent or autonomous Contractor,Download, save it and upload it again Diligencie el formulario W9 en caso de ser Contratista independiente o autónomo,descargue, guardelo y subirlo nuevamente

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